AMDA緊急救援(ER)ネットワーク仮登録フォーム – AMDA(アムダ)
救える命があればどこまでも
特定非営利活動法人アムダ
国連経済社会理事会総合協議資格NGO

緊急救援活動への参加を希望される方の登録制度

AMDA「ERネットワーク」のご案内

  • ER
    ミャンマー・サイクロン緊急支援
  • ER
    ペルー沖地震緊急医療支援
  • ER
    中国四川省地震緊急医療支援
  • ER
    静岡県・浜松市総合防災訓練

AMDAは自然災害、紛争等による被災者(難民)に対応するため、緊急救援活動を実施してきました。
より迅速な初動体制を確立するため、登録制度「ERネットワーク日本」を整備致しました。
緊急救援活動派遣を希望される方(医師・看護師・助産師その他)は、「ERネットワーク」にご登録下さい。
ご登録いただいた方の中から派遣する方を決定致しております。

なお、ご登録者には緊急救援初動の際にお声をかけさせていただきますが、
登録により活動参加義務が発生することはありません。

登録を希望される方はERネット案内.docx をご参照され
仮登録フォームより仮登録を行ってください。

    お申し込み情報

    ご氏名

    現在の職業

    郵便番号


    住所


    自宅電話番号

    FAX

    携帯電話番号

    メールアドレス

    その他

    ご登録に必要な提出物は、以下3点となります。

    ①ERネットワーク登録票(写真付)1部

    ②身分証明書コピー(運転免許書など)1部

    ③医療免許コピー(医療者のみ)1部


    仮登録ボタンが押されましたら[ER_NETWORK_FILE.xls]をお送りしますので、
    ご記入の上er_regist@amda.or.jp宛てメールに添付して送付ください。


    なお、添付データが本部に届きましてから本登録となりますので現段階では登録にはなっておりません。
    その後改めて、御連絡差し上げます。