ケニア

キベラスラムにおけるエイズ対策プロジェクト


AMDAケニア 横森 健治
AMDA Journal 2003年9月号より掲載

はじめに
 AMDAは2001年6月に、キベラスラムのマシモニ地区において保健医療プログラムを開始しました。以来、 地元でクリニックを運営するFREPALSと連携し、一般診療強化、保健衛生改善、エイズ対策等のプロジェ クトを推進してきました。以下では、エイズ対策として有効なVCTサービスについて活動の現況と課題を 述べます。

VCTとは何か
 VCTとはVoluntary Counselling and Testingの略です。日本語では、自発的カウンセリング・HIV検査 と訳しています。ケニアではアメリカ政府の後押しで、国家戦略の中にVCTが位置付けられ、全国に500 センターを設置する目標が立てられていますが、現状は170センターに留まっています。
 VCTの特徴は、人びとが自発的にカウンセリングと検査を受ける点にあります。これまでは、職場や学 校での半強制的な検査が横行していました。自らの意思で感染の有無を知ることで、人生を自分の力で コントロールすることができます。ただし、それを知るときの心理的負担が大きいことから、カウンセ ラーの助けを借りて感染結果を知ることが奨励されています。
 わたしたちは1年半の準備を経て、2003年1月にFREPALSクリニックにVCTを設置しました。カウンセリ ング施設の確保、カウンセラー養成、HIV検査研修、保健省からの承認といった条件をを満たしながら、 同時に、 AMDA DAYやWorld AIDS Dayといった地域普及活動を展開して感染の有無を自覚する必要性 を訴えてきました。
 2003年1月から6月までにVCTを訪問した人の記録は次のとおりです。

全クライアント数
  448人(男性256人 女性192人) 感染者数         
   51人(男性 16人 女性35人)
 感染率          
  11.4%(男性6.3% 女性18.2%)

VCTサービス 
 では、AMDAのVCTにおいて、クライアントはどのようなサービスを実際に受けているのでしょうか。 現在、一部のVCTセンターでは少額費用を徴収していますが、AMDAでは無料サービスを提供しています。 通常、1時間以内に以下に述べるような流れで1セッションが完了します。

1)検査前カウンセリング
 はじめに、カウンセラーが自己紹介しますが、クライアントの名前は訊きません。その代わり、クラ イアントは、受付で番号を交付され、この番号が唯一の本人確認手段となります。カウンセラーは、次 にクライアントに秘密保持を約束します。どんな内容を話しても、それが重大な犯罪に直結しない限り、 他者が知ることはないと約束するのです。そして、カウンセリングの流れ、検査キットの精度や陽性・ 陰性の意味、空白期間(後述)の説明をします。
 次に、カウンセラーとクライアントは、HIV感染のリスクについて検討します。「性交」「血液から血 液」「親から子へ」というHIVの3つの感染経路について確認した後、1つずつクライアントにリスクがあ るかどうか過去をたどります。ほとんどのクライアントは性感染リスクを過去に有しており、それを細 かく検討することになります。
 性交相手の数、相手が感染している可能性、性交方法、頻度等を明らかにした上で、リスクを減らす 方法を一緒に検討していきます。通常、ABCというリスク低減策が有効です。

Abstinence (性交を避ける)
 Being faithful to one sexual partner (性交相手を一人にする)
 Condom use (コンドームを使う)

 これらの中でクライアントが一番抵抗なくできる方法を探すのです。その後、クライアントが自身の 検査結果を受け入れることができるかどうかを判断する必要があります。カウンセラーは、以前にテス ト経験があるかどうか、テスト前の心情、もし陽性だったらどうするか、誰が手助けしてくれるのか、 誰にその事実を話すかなどをクライアントに質問します。
 また、カウンセラーは、仮にクライアントが陽性であっても、それはHIV感染を意味するだけであり、 AIDS発症を意味せず、すぐに病気になるわけではないことを説明し、HIV感染者が前向きに生きること によって、自分の人生をコントロールすることが可能であることを伝えます。
 ストレスの少ない生活、適切なサポートとケア、バランスのとれた栄養摂取、早期の医療サービスの 享受を実践することで、長生きすることが可能となることを、カウンセラーは、クライアントの理解度 に合わせてわかりやすい言葉で話します。
 前向きな生活の1つの指標は、陽性という事実を誰かに話すことです。もし感染していた場合、誰に話 すだろうかというところまで考えぬいてから検査に望むのと、陰性の結果を漠然と期待して望むのとで は陽性結果を知ったときのショックがまったく異なります。心の準備ができていないクライアントにそれ を気付かせる機会になるため、この検査準備度確認が重要です。もしも、この段階でクライアントが不 安定な心理状態を呈した場合は、検査には進まず、どのような原因で心理的不安定となったのかについ て一緒に探っていきます。

2)HIV検査
 クライアントの準備が整っていることを確認後、HIV抗体検査の手順を説明し、以下のような流れでカ ウンセラーが検査を実行します。専門の検査技師ではなく、カウンセラーがその場で検査し、クライア ントが結果をその日に知ることができるようになったことが飛躍的にVCTが普及した一因と考えられて います。

@2つの検査キットを検査テーブルに広げ、必要な機器を用意する。
  Aクライアント番号を2つの検査キット上に記し、クライアントがそれを確認する。
  B手袋をしてから、クライアントの指先を小針で刺し、少量の血液を採り、2つの検査キットに滴下する。
  C試薬を検査キットに滴下する。

この後、約15分で検査結果が現れます。それまで、カウンセラーは政府提出用の質問紙をクライアン トに提示し、それらの質問を尋ね、必要に応じて男性用・女性用のコンドームの使用法をクライアント に示します。所定の時間が経過し、結果が出たことを確認した後、カウンセラーはもう一度、検査結果 を知る準備ができているかをクライアントに確認し、クライアント自身により結果が判読されます。

3)検査後カウンセリング
 検査結果が陽性の場合に大切なことは、つらい事実を理解する時間をクライアントに充分与えること です。クライアントには、「泣く」「驚きの声をあげる」「否定する」「笑う」「祈る」「黙り込む」 など多くの反応が現れます。その時間を共に過ごし、寄り添うことがカウンセラーには求められます。
 クライアントの初期反応が治まったら、前向きに生きることに焦点を当てた対話をはじめます。陽性 者であっても、長生きしている人は、感染の事実を受け入れ、ストレスを少なくし、栄養に気を配り、 適度の運動をし、タバコと酒を止め、早期の医療サービスを受けている人であることを伝え、そのよう な生活を送ることを勧めていきます。
 また、感染事実を隠していたら、前向きに生きることは難しいことを時間をかけて説明します。隠す ことにストレスが伴い、医療機関からのサービスが得られず、親族や友人からもケアとサポートが受け られないからです。
 といっても、感染の事実から来るショックは大きく、すぐにそれを受け入れ、他者に感染の事実を告 げられる人は稀です。カウンセラーとしては、感染事実を受け入れるために継続カウンセリングが助け になること、そしてそれを提供できることをクライアントに伝えます。継続カウンセリングでは、クラ イアントの人生にとってのHIV感染の意味を探り、それとどう向き合って生きていくのかについて模索し ます。
 また、現在、クライアントが健康面で問題を抱えているのか、将来、健康問題が発生したらどの医療 機関がもっとも利用しやすいのか、クライアントと共に選択肢を探ります。そして、必要に応じて、医 療機関に紹介状を書きます。
 さらに、社会的サポートとして、他のカウンセリングセンターや患者感染者支援組織の情報を与えま す。カンセリングセンターでは、VCTよりも高度な技能を備えたカウンセラーたちが、個別カウンセリン グと集団カウンセリングによって、HIV感染者がショックから立ち直り、自己認識を深め、前向きな生活 を送れるよう支援します。
 患者感染者支援組織は、定期的にメンバーを集め、同じ境遇にある仲間として励まし、様々な活動を 実践しています。定期会合で各自の体験を共有したり、自分たちの権利拡大のために運動を展開したり、 無職の人が集まって現金収入のための活動をしています。カウンセラーは、日ごろからこれらの組織と のネットワークを保ち、クライアントの状況に応じて紹介相手を選択します。
 次に、他者にウイルスを感染させないための方法を探ることが重要です。性交相手との関係、相手に 感染事実を伝えることが可能か。それが難しい場合、どのように感染を防ぐか。もしも、感染事実を告 げた場合、相手はどんな反応を示すか。それは暴力的な結果を招く可能性があるか、それとも相手が関 係を絶つ可能性があるのか。これらの状況を吟味の上、感染事実をクライアントが性交相手に伝えるこ とを促し、その障害を除くよう選択肢を探ります。その過程で、カウンセラーが相手役を務め、クライ アントとの間でロールプレイを演じる場合もあります。それによって、クライアントに言い出す心構え ができるからです。
 ここで重要なのは、クライアントの感染の事実から性交相手の感染の有無を推し量ることはできない ことです。たとえ、長年、夫婦生活を送った男女であっても、片方が感染しており、もう一方は感染し ていない例があります。男女間に感染率の差があることと、個人間にも感染しやすい人とそうでない人 がいるためです。
 また、心理的ショックから復讐心が起こり、他者に感染させようとする人や、感染者同士なら、コン ドームを使わずに性交してもかまわないと考える人がいると言われています。このような行動は、実は、 当人の健康を損なう可能性があることをクライアントに指摘します。
 仮に、HIV陽性者が性感染症患者とコンドームを使わずに性交したとしましょう。それによって性感 染症に感染した場合、自己の免疫力がさらに低下し、AIDS発症の時期を早めてしまう可能性があります。
 この感染者が、別の感染者と性交した場合はどうなるでしょうか。その場合でも、以下の2つの理由 により、コンドームで自分の体を守る必要があります。1つは、HIVにはいくつかのタイプがあるため、 それらを混合しない方がよいのです。それぞれが別々に免疫細胞を破壊するからです。また、仮に同一 のウイルスを持っていたとしても、相手のウイルスを自己の体内に加えない方がいいのです。新たに加 わったウイルスは、既存のウイルスが壊していない健全な免疫細胞を破壊します。新たなウイルスを体 内に入れないことが、免疫力を保つことにつながるのです。
 これらの事実を伝えながら、性交から遠ざかるか、コンドームを使うことを勧め、そのための障害が ある場合は、それを取り除く方法を共に模索します。こうした作業を通じて、クライアントとカウンセ ラーは信頼関係を築き、クライアントが必要とするときはいつでも力をかすことを約束し、セッション を終えます。

陰性の場合は、陽性の場合にくらべて短時間で検査後カウンセリングが終わります。とはいえ、彼らも なんらかのリスク行動に思い当たり、自己の感染の有無を知りたいと思った以上、今後、そのようなリ スクを冒さないよう行動を変化させる必要があります。
 陰性結果を知った人の多くは、その瞬間、喜びを隠しません。そして、中には、検査前に話したリス ク行動以外に、別のリスク行動があったことを告白する人がいます。陽性ではないかと疑っていた不安 定な心が、突然開放され、安心して過去の危険な性行動について語りはじめるのです。
 しかし、VCTでのHIV抗体検査には3ヵ月の空白期間があります。仮に、過去3ヵ月以内に感染していて も、それは当日のテストでは陰性と出るのです。このため、本当のリスク行動の時期が大きな意味を持 ちます。もしも、数日前にコンドームをつけずに誰かと性交した場合、もう一度、3ヶ月後に検査を受け なければなりません。そうしないと本当に陰性かどうかは判定できないのです。このことをもう一度説 明して、クライアントにもう一度、最後の危険行動を思い出させます。もしそれが、3ヶ月以上前であれ ば、今回の結果が確実な結果だといえます。
 そのようなクライアントには、今回の陰性結果を維持し、感染リスクを減らすことを勧めていきます。 クライアントとカウンセラーは、検査前カウンセリングで挙げたいくつかのリスク低減策について、は じめから練り直す作業に入ります。どのような環境で、どのような状態のときに、どのようなことがき っかけとなって危険な行動が現れるのかを、冷静に思い出し、それを繰り返さないようにするにはどう したらいいのか、クライアントが自分自身で見つけ出せるように支援します。
 たとえば、既婚女性が陰性結果を得た場合、夫との関係が感染予防の大きな要素となります。夫以外 に性交相手がいる場合は、その人との間での危険行動の抑止も考えねばなりません。夫が唯一の性交相 手の場合、夫の性行動によってリスクが左右されます。彼には他に性交相手がいるのか。性産業従事者 との性交経験があるのか。どのような頻度なのか。酒の席で、そのような行動が起こるとしたら、夫に 酒を止めさせることはできるのか。あるいは、別のストレスが酒を飲ませるのか等々。HIV感染の危険 に関する要素を細かく追いながら、どうしたらそのクライアントにとって最適なリスク低減プランが作 れるのかを検討します。
 この過程で、必要に応じて、ロールプレイをとり入れます。一般に、最も効果的なリスク低減策は、 性交相手を一人に絞り、その相手に自分が陰性である事実を告げ、2人で今後の性生活について話し合 うことです。しかし、普段、性について真剣に語り合ったことのない2人が突然その話題に入ることは 難しいのです。
 これを助けるために、カウンセラーが夫役になったり、恋人役になって、相手の出方を予想します。 もし自分の夫だったら、あるいは恋人だったら、どのように答えるだろうかと考え、それをカウンセラ ーが代わりに答え、クライアントがそれに反応します。こうした、模擬を行いながら、当日に備えてク ライアントは言い方やしぐさを練習するのです。クライアントは検査結果を性交相手に伝えると共に、 相手にVCTを紹介することが奨励されます。そのクライアントにとってVCTが役に立ったのなら、その相 手にとっても同様のはずだからです。

今後の課題
 1)カウンセラーの技能向上

 私自身カウンセラーの資格を取り、週1日、VCTサービスを提供していますが、カウンセリングは特殊 な仕事だと思います。クライアントの行動に対して良い・悪いの判断をせず、クライアントの説明の様 式に自分が入ることでクライアント独自の感じ方、考え方を理解し、個別的な最善策を模索します。
 しかし、それをつづけると誰でも、別のカウンセラーの助けが必要となります。それをスーパービジ ョンと呼びます。スーパービジョン無しに、カウンセリングを続けると「燃え尽き」現象が起き、他人 を助ける気力のみならず自己の生活力まで低下し、虚脱状態に陥ることがあります。これを防ぐために、 1日に対応するクライアントの数は7名までと制限して、ひと月に1度、別のカウンセリングセンターで スーパービジョンを受けます。
 スーパービジョンでは、カウンセラーの個人生活や仕事での悩みや相談ごと、クライアントとの関係 についてそのカウンセラーよりも経験豊かな別のカウンセラーが相談に乗ります。スーパービジョンを つづけることでカウンセラーは心理的・社会的サポートを得るとともにカウンセリング技能を向上させ ていきます。
 また、カウンセリングはHIV・AIDS以外の問題や悩み事、成長過程での課題に対しても有効です。AMDA のVCTではこの一般カウンセリングを重視しています。一般カウンセリングでは、親子の不和、家庭内暴 力、親戚との争い、結婚相手探し、職探し、上司との軋轢、性欲コントロール、堕胎、強姦、学校から の落第、いじめ、飲酒、薬物中毒、うつ病、自殺などの幅広い領域にわたりカウンセラーが相談に乗り ます。
 これまで一般カウンセリングに訪れたクライアントは10名程度です。VCTのクライアントが450名に迫 るのと対照的です。これは、カウンセリングはHIV・AIDSのためのものという連想が住民に働いているか らと思えます。そうしたイメージを短期間に変えることは難しいので、VCTに来るクライアントを一般 カウンセリングにも招きながら、両方のサービスを提供していく計画です。

2)ネットワークづくり
 VCTを運営する上で、他機関とのネットワークは不可欠です。VCTは、AIDS予防およびケア・サポート の入り口といえるでしょう。VCTで感染を知った人たちに対しては、社会全体でケアとサポートを与える べきです。感染者が、肩身の狭い思いをして、社会生活から逃避しなくて済むように、感染者に優しい 環境を用意していかなければなりません。そんな安全な環境があれば、自分の感染の有無を知ろうと思 う人が増えます。従来のようなエイズの恐さと予防の重要性を強調する保健教育によるアプローチより、 このような感染者に優しいアプローチの方が結局は早道なのです。
 どの組織も得意な分野と不得意な分野を持っています。得意な分野で他の機関を支援し、不得意な分 野で他の機関から助力を得る。これがネットワークの基本理念です。加えて、ネットワーキングによる 情報交換がプロジェクト運営に多いに役立します。たとえ、すぐに支援を得られなくとも、自分たちの 抱える問題を表明することは、他者に考えるきっかけを与えます。
 AMDAは、国立ケニアッタ病院、2つの地域クリニック、3つの感染者支援組織とネットワークを形成 しました。これらの機関が提供する、低額診療、相互扶助活動、集団カウンセリングは、陽性者が前向 きに生きるために大きな助けになっています。連携決定までには、彼らの活動が、どの程度有効である かを何度も訪問して確認し、連携先として厳選しました。今後も、これらの機関とのネットワークを強 化しつつ、クライアントの利益になる他の機関との連携を計ります。

3)アフターケア
 多くのNGOは、VCTサービスに加え、アフターケアを展開しています。しかし、AMDAではその余裕がな く、現在、その可能性を検討している段階です。今後、人的・資金的基盤が整えば感染者に対するサー ビスの提供が可能になると思われます。
 具体的には、感染者に対する栄養補給、無料診療、集団カウンセリング、現金収入源の創出、訪問看 護、孤児・遺族支援などが主なものです。どの支援も急務ですが、どれ一つとっても実施する側にとっ ては覚悟が必要です。資金、人材、物資を長期間にわたり確保し、投入しつづけねばなりません。感染 者を組織してはじめる限り、1年後に資金が切れたといって手を引くことはできません。長期的な計画 に基づいた責任ある関与が求められています。

おわりに
 以上、VCTセンターでのサービスの実態と今後の課題を述べてきました。AMDAのVCTは、エイズが蔓延 するアフリカにおける本邦初の試みでした。2年かけてここまで到達しましたが、今後も、資金が続く 限りキベラスラムでこの活動をつづけます。
 それを推進するためには、皆様方からのさらなる資金的、精神的ご支援が必要です。一旦お預かりし た資機材は責任を持って現地で活用することをお約束いたします。ケニア最大のキベラスラムでのVCT サービスに一人でも多くの日本の方がご参加下さるようこの場を借りてお願い申し上げます。




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